Schmerz & Co.

Schmerz & Co.

Auch mit der besten Prothese können Schwierigkeiten wie Stumpfschmerzen und Hautprobleme im Bereich des Stumpfes auftreten.

Informationsbroschüre der BGU Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisdorf
Phantomschmerz – Informationen und Behandlungsmöglichkeiten

Patienten-Informationsbroschüre
Umgang mit Schmerzmitteln

Stumpf- und Phantomschmerzen ... der virtuelle Schmerz

Rund 70 Prozent aller Menschen mit Amputationen leiden unter Phantomschmerzen.
Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, jedoch keine Garantie einer Wirkung.

„Ich stellte eine Kaffeetasse vor John und bat ihn, nach ihr zu greifen [mit seinem Phantomglied]. Als er sagte, er strecke eben seinen Arm aus, stieß ich die Tasse weg.
„Autsch!“ schrie er. „Machen sie so was nicht!“
„Was ist los?“
„Machen Sie das nicht“, wiederholte er. „Ich hatte eben meine Finger um den Henkel der Tasse, als Sie sie wegzogen. Das tut wirklich weh!“
Moment mal. Ich entwinde Phantomfingern eine reale Tasse, und der Betroffene schreit autsch! Die Finger waren eine Illusion, aber der Schmerz war real – tatsächlich war er so stark. daß ich nicht mehr wagte, das Experiment zu wiederholen.“
– Ramachandran, Phantoms in the Brain, p. 43. –

Obiges Beispiel beschreibt die Komplexität eines Phänomens. Zum einen sind es tatsächlich empfundene Schmerzen, zum anderen sind es die komplexen Zusammenhänge im Gehirn. Das beginnt schon mit der Abgrenzung aller Empfindungen.

Im Jahr 2009 spielte der bekannte deutsche Schauspieler Til Schweiger unter der Regie von Matthias Emcke einen leidenschaftlichen Radfahrer der nach einem schweren Unfall sein linkes Bein verliert. Im gleichnamigen Film durchlebt der Hauptdarsteller viele Facetten des Phantomschmerzes.

Wo sitzt der Schmerz?

Verkürzt ausgedrückt, ist das Gehirn durch den operationsbedingten Wegfall großer Nervenbereiche zunächst überfordert. Die reizverarbeitenden Gebiete im Gehirn müssen sich aufgrund der fehlenden Nerveninformationen  aus der amputieren Gliedmaße neu organisieren. Damit das Gehirn umdenken kann, muss das noch bestehende „Körperschema im Kopf“ umgebaut bzw. überlistet werden. Elektroprothesen, Elektroden und Medikamente erreichen dabei beachtliche Erfolge.

Zur erfolgreichen Behandlung von Schmerzen nach einer Amputation ist es erforderlich, die verschiedenen Schmerzarten zu unterscheiden. Es wird unterschieden nach Phantomsensationen bzw. -gefühlen, Stumpf- und Phantomschmerzen.

Phantomsensationen bzw. -gefühle 

Hierbei besteht die Empfindung, die amputierte Gliedmaße sei noch ganz oder teilweise vorhanden, und bewege sich auch, ohne dass dies aber als Schmerz wahrgenommen wird.

Die Empfindungen treten nach Amputationen nahezu regelmäßig bei 50 bis 90 Prozent der Betroffenen auf. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens scheint mit dem Alter zuzunehmen.

Die Amputierten berichten über Druck- und Kältegefühle, kinetische Phantomgefühle (=Gefühle einer sich bewegenden Phantomgliedmaße), oder direkte Stellungs- und Lageempfindungen.

Zurückführen lassen sich diese auf das zentrale Körperschema im Gehirn. Bei beidseitiger Amputation sind diese so genannten Phantomsensationen auf der dominanten Seite häufiger. An Händen und Füßen werden die Phantomschmerzen am längsten wahrgenommen. Wegen des Verblassens der Erinnerung im zentralen Gehirn entwickeln sich die Empfindungen zu einer “Phantomschrumpfung“.

Phantomgefühle verursachen in der Regel keine Beschwerden. Eine Behandlung ist deswegen nicht erforderlich.

Stumpfschmerz

Der Stumpfschmerz ist eine Schmerzwahrnehmung im verbliebenen Stumpf. Er kann jedoch gleichzeitig mit einem Phantomschmerz vorkommen. Die Ursachen von Stumpfschmerzen können Durchblutungsstörungen, Druckstellen durch schlecht sitzende Prothesen, Hautdefekte oder Neurome sein.

Stumpfschmerzen werden je nach auslösender Ursache behandelt, beispielsweise durch gezielte Sklerosierung (Verödung) von Neuromen (Knotenbildung an der Stelle eines durchtrennten Nervs).

Phantomschmerz

Der Begriff Phantomschmerz bezeichnet eine Schmerzempfindung in einer amputierten Gliedmaße oder einem nicht mehr vorhanden Körperteil (sogar ein Organteil wie der Appendix kann betroffen sein). Der  Schmerz  wird  häufig  als  brennend,  einschießend,  krampfartig  und  stichartig  beschrieben. Stress, Kälte, Wetterveränderungen, Wasserlassen und die Stuhlentleerung können dabei eine Rolle spielen. Hatte der Patient bereits vor der Operation Schmerzen, kann dies den Phantomschmerz ungünstig beeinflussen. Umso wichtiger ist es dann, dass vor und nach der Operation ein gutes Schmerzmanagement stattgefunden hat und sich ein Schmerzgedächnis erst gar nicht bilden kann. Der zusätzliche Einsatz von Lokalanästhetika zur Nervenblockade während der Amputation scheint die Inzidenz von Phantomschmerzen zu vermindern.

Die Angaben zur Häufigkeit von Phantomschmerzen nach Amputationen sind außerordentlich schwankend und unter anderem abhängig davon, welcher Körperteil amputiert wurde.

Phantomschmerzen treten durchschnittlich bei 50% bis 60% der Operierten auf. Die Häufigkeit des Auftretens scheint zu steigen, je körperzentraler die Amputation durchgeführt wird und hängt entscheidend vom Zeitpunkt des Therapiebeginns ab.

Phantomschmerzen können entweder gleich nach der Operation, aber auch erst Wochen oder Monate wenn nicht sogar Jahre danach auftreten. In etwa 85% bis 97% der Fälle treten Phantomschmerzen im ersten Monat nach der Amputation auf. Ein Jahr nach der Amputation klagen lediglich 10% der Betroffenen über den erstmaligen Auftritt von Phantomschmerzen, aber 60% über eine weiterhin bestehende Schmerzbelastung.

Nach einer dänischen Studie aus dem Jahre 1997 sind Intensität und Dauer des voroperativen Schmerzes ein wesentlicher Faktor für das spätere Auftreten von Phantomschmerzen. Die Reproduktion auf das Phantomgliedmaß erfolgt demnach durch den vor der Amputation herrschenden Schmerz.

Die Ursachen von Phantomschmerzen lassen sich in drei Gruppen gliedern:

Periphere Ursachen
Schmerzentstehung im Rahmen der Nervenregeneration.
Schmerzentstehung durch Neurombildung.
Erregung der blinden Nervenenden durch lokale Reiz- und Entzündungsprozesse.

Spinale Ursachen
Schmerzentstehung im Rückenmark durch Verlust afferenter Reize (= Unterbrechung der Impulse)

Zentralnervöse Ursachen
Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung im Thalamus und im Cortex.

Behandlung von Phantomschmerzen

Phantomschmerzen lassen sich je nach Dauer und Intensität der Schmerzbelastung mit unterschiedlichen Therapieformen behandeln.

Bei traumatisch amputierten Patienten können Phantomschmerzen häufig durch eine operative Stumpfkorrektur durch Kürzung der Nerven und Gefäße behoben werden.

Bei schweren Schmerzfällen kommen Opiate (z.B. Morphin) zum Einsatz. Eine Dauertherapie (kontinuierlich und dauerhaft auftretender Schmerz) erfolgt die Behandlung durch eine Kombination verschiedener Medikamente (Analgetika, Neuroleptika, Antidepressiva). Hierbei ist ein eigenes und festes Schema für jeden Patienten notwendig. Oftmals ist es auch sinnvoll, eine Kombinationstherapie aus mehreren Medikamenten und/oder physikalischen Behandlungen zu erstellen.

Die Wirksamkeit von alternativen Behandlungsmethoden wie Akupunktur, Biofeeedback, Hypnose-Therapien etc. ist noch nicht hinlänglich erforscht.

Neben der medikamentösen Behandlung gibt es noch die konservativen Verfahren, die im Folgenden erläutert werden sollen.

Elektrische Stimulationsverfahren

Das so genannte Stimulationsverfahren benutzt Reize, um die Schmerzwahrnehmung positiv zu beeinflussen. Diese Stimulation hat wiederum eine Schmerzlinderung zur Folge. Besonders häufig angewandte Stimulationsmethoden sind die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) und die Spinal Cord Stimulation (SCS, Rückenmarkstimulation). Aber auch Akupunktur ist ein „Reizverfahren“, das schon seit Jahrtausenden erfolgreich eingesetzt wird.

Bei der Spinal Cord Stimulation (SCS) wird das Rückenmark stimuliert. Elektrische Impulse stören
das Schmerzmeldesystem. Der Arzt platziert Elektroden in der Wirbelsäule platziert. Dies geschieht
unter örtlicher Betäubung. Der Arzt kontrolliert es via Bildschirm. Dann werden die Elektroden unter
leichten Strom gesetzt und der Patient muss angeben, ob er eine Schmerzlinderung dabei verspürt.
Spricht der Schmerzpatient auf diese Methode an, so ist die dauerhafte Implantierung der Elektroden
möglich. Eingesetzt wird die SCS bei Rückenschmerzen, Phantom- und Stumpfschmerzen sowie bei
arteriellen Verschlusskrankheiten. Bei letzteren zur Verbesserung des Blutflusses.

Die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) arbeitet mit elektrischen Reizen und aktiviert
die körpereigenen Schmerzhemmsysteme. Dem Patienten werden Elektroden auf der Haut
festgeklebt, die Stromreize aussenden. Die Spannungsquelle befindet sich in einem kleinen Kasten,
den der Schmerzpatient mit sich führt. Die Stromimpulse überlagern dann die eigentlichen
Schmerzreize. Zudem wird die Schmerzweiterleitung zum Gehirn gehemmt.

Weiterer positiver Effekt der TENS-Therapie: Sie bewirkt eine Ausschüttung von körpereigenen
„Glückshormonen“ (Endorphine). Diese Hormone sind dem Morphin recht ähnlich und wirken
zusätzlich schmerzlindernd. Wichtig bei diesem Verfahren ist, dass der Patient an dem Gerät
geschult wird.

  TENS lindert nur den Schmerz, kann aber nicht heilen. Deshalb ist es notwendig, dass die
Anwendung regelmäßig durchgeführt wird. Dabei kann es natürlich passieren, dass sich der Körper
an den Stromfluss gewöhnt (Toleranz) und die Schmerzlinderung nachlässt. Dann hilft oft schon eine
minimale Änderung des Stromflusses oder eine Versetzung der Elektroden.

Physikalische Therapie

Physiotherapie (Krankengymnastik) ist gekennzeichnet durch funktionelles Üben der Beweglichkeit
von Muskeln und Gelenken. Die Mobilisation; umfasst passive Übungen, bei denen der
Physiotherapeut den Körper des Patienten, der häufig bettlägerig ist, „durchbewegt“

  Beim Haltungsturnen stärken Betroffene durch gezielte sportliche Übungen die geschwächte
Muskulatur. In diesen Bereich fallen beispielsweise die Rückenschulen, die nach Abklingen akuter
Schmerzzustände Linderung bringen. Lähmungen lassen sich mit speziellen Übungen behandeln,
die in der Regel nach Bobath oder PNF (Propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation) durchgeführt
werden. Alltägliche Bewegungsmuster werden dabei so lange wiederholt, bis sich die im Gehirn
„gelöschten“ Programme neu entwickelt haben.

Die Manuelle Medizin nutzt für die Diagnostik und Therapie von Funktionsstörungen am
Bewegungsapparat definierte Handgriffe und differenzierte manuelle Techniken wie
Weichteiltechniken und Mobilisationen. Angriffspunkte sind funktionelle, reversible Störungen im
Regelkreis. Durch Wiederherstellung eines regelrechten Gelenkspieles bessern sich nicht nur
Schmerzen, sondern auch begleitende reflektorische Symptome.

  Die Massage dient zur mechanischen Beeinflussung von Haut, Bindegewebe und Muskulatur durch
Dehnungs-, Zug- und Druckreiz. Die Wirkung der Massage erstreckt sich von der behandelten Stelle
des Körpers über den gesamten Organismus und schließt auch die Psyche mit ein.

Die Sporttherapie soll Patienten durch verbesserte Körperwahrnehmung und gesteigerte
Koordination und Kondition helfen, körperliche, psychische oder soziale Beeinträchtigungen mithilfe
von Sport zu überwinden,

  Die lokal eingesetzte, medizinische Wärmetherapie wird vor allem eingesetzt bei Erkrankungen des
Bewegungsapparates, insbesondere bei Nackenschmerzen, chronischen Kreuzschmerzen und
Gelenkbeschwerden. Die Wärme wirkt in der Medizin vor allem bei der Muskelentspannung, bei der
Verbesserung der Durchblutung und der Verminderung der Viskosität der Gelenkflüssigkeit.
Weiterhin wirkt die Wärme bei der Verbesserung der Dehnbarkeit des kollagenen Bindegewebes und
bei der Schmerzlinderung

Die Kältetherapie bezeichnet einen lokalen Wärmeentzug durch eine kurzzeitige Anwendung von
Eis, die schmerzstillend und entzündungshemmend wirkt. Der Flüssigkeitsaustritt aus Blut- und
Lymphgefäßen wird verringert und schmerzhafte Muskelverspannungen werden günstig beeinflusst.
Die Kälte bewirkt eine Gefäßverengung und eine Abnahme der Hautdurchblutung. Dadurch Im
gekühlten Bereich werden dadurch Entzündungsreaktionen verringert und der Zellstoffwechsel wird
gedrosselt.

Psychosomatische Therapie

Ziel der psychosomatischen Therapien ist es, die körperlichen und seelischen Leiden mit der Lebensgeschichte und den persönlichen Erfahrungen in Verbindung zu bringen, um so die Krankheitsursachen aufzudecken und Verständnis für die Symptomatik zu vermitteln. Dazu bietet die Rehabilitation im Rahmen der Psychotherapie Möglichkeiten zur Analyse des eigenen Verhaltens, Einsichtsvermittlung, Verhaltenseinübung und Übertragung in den Alltag. Ziel ist die Modifikation der oft über Jahre verfestigten Sichtweisen und Verhaltensweisen hinsichtlich einer der Krankheit adäquaten Lebensweise. Angewandt wird Gruppentherapie, ergänzt durch Einzelgespräche. Unterstützt wird die Psychotherapie durch aktive Bewegungstherapie, Entspannungstraining und Musik- oder Gestaltungstherapie.

Alternative Heilverfahren

Das Biofeedback-Verfahren ist ein flankierendes Verfahren bei chronischen Phantomschmerzen ist
ein Verhaltenstherapeutisches Biofeedback-Training mit nicht schmerzhaften elektrischen Reizen zur
Linderung der Schmerzen.

Menschen in Hypnose nehmen Schmerzen nicht mehr zur Kenntnis nehmen. Dies machte eine
Reihe von Versuchen deutlich. Schon vor etwa 150 Jahren, als es noch keine chemischen Narkotika
gab, führte der Engländer James Esdaile in Indien mehr als 1000 Operationen an hypnotisierten
Patienten durch. Danach ging das Wissen um die Wirkung der Hypnose zunächst verloren.

  Die Akupunktur ist eine Stimulationstherapie mit feinen Nadeln. Die Akupunkturnadeln werden an
genau definierten Punkten des Körpers gesetzt. Diese Stimulation hat eine besonders heilsame
Wirkung auf Organe oder Erkrankungen. Auf der Akupunktur-Lehre basierend wird diese Methode
beispielsweise auch als Massage ohne Nadeln angewendet, um die Meridiane über den Stumpf
hinweg wieder miteinander zu verbinden.

Neuraltherapie

Neuraltherapie bezeichnet die gezielte Injektion mit Schmerzmitteln (Lokalanästhetika) Diese sollen im Schmerzbereich (Störfeld) wieder normale physikalische Bedingungen herstellen. Die Injektion sorgt für eine “Entblockierung“. Hierdurch erreicht man eine Unterstützung der Heilung und macht den Weg frei für weitere Therapien.

Umbrellan

Umbrellan ist eine Stumpfumhüllung, die elektromagnetische Strahlungen aus der Umwelt abschirmt. Betroffene Amputierte, die ohnehin ein extrem gereiztes Nervenbild durch die Amputation aufweisen, werden durch die besondere Beschaffenheit des Umbrellan vor äußeren Einflüssen am Stumpf abgeschirmt.

Spiegeltherapie

Die Spiegeltherapie wurde 1996 von Ramachandran erfunden. Sie zählt zu den Imaginationstherapien. Mithilfe von Spiegeln wird die gesunde Gliedmaße des Patienten gespiegelt und die amputierte Gliedmaße ist somit für den Patienten scheinbar wieder vorhanden. Das Phantomglied lässt sich auf diese Weise über das gesunde Glied wieder bewegen. Hierdurch kann der Phantomkörperteil aus einer imaginären schmerzhaften in eine angenehmere oder gar schmerzfreie Position bewegt werden. Der Phantomschmerz kann gelindert oder sogar beseitigt werden.

Virtual Reality

Ein interessanter, neuerer Therapieansatz ist die Simulation der verlorenen Extremität mittels Virtual Reality (VR). Ein künstliches visuelles Feedback simuliert die verlorene Extremität. Hierbei kann der Patient das Phantomglied „bewegen“ und es so aus der imaginierten schmerzhaften Stellung lösen. Diese Therapie erreichte bisher sehr gute Erfolge.

Trotz all dieser Möglichkeiten und Verfahren gilt weiterhin der Satz: Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, jedoch keine Garantie einer Wirkung.

Spiegeltherapie

Die Spiegeltherapie wurde 1996 von Vilayanur S. Ramachandran erfunden und zählt zu den Imaginationstherapien (Einbildung, bildhaft anschauendes Vorstellen). Bei dieser Behandlungsform gegen Phantomschmerz wird mithilfe von Spiegeln die gesunde Gliedmaße des Patienten gespiegelt, so das das fehlende Bein oder der Arm für ihn scheinbar wieder vorhanden ist. Die fehlende Extremität kann nun über das gesunde bewegt und beeinflußt werden.

Dieses Phantomglied kann nun über das gesunde gezielt bewegt und beeinflusst werden. Beispielsweise kann der Phantomkörperteil aus einer (imaginären) schmerzhaften Position in eine angenehmere Position bewegt werden und somit der Phantomschmerz gelindert werden.

Ein Erfahrungsbericht

Weiterführende Informtionen und ein Therapeutenverzeichnis finden Sie auf der Internetseite www.spiegeltherapie.com

Stumpfprobleme & Stumpfpflege

tumpfprobleme

Direkt nach der Operation sind es meist Wundschmerzen, die Ursache für Probleme am Stumpf sind. Diese lassen mit zunehmender Wundheilung allmählich nach und verschwinden schließlich ganz.

Häufig treten Probleme im Zusammenhang mit der Prothese auf, wenn diese nicht mehr richtig passt und daher Druckstellen oder Blasen verursacht. Mit solchen Passproblemen müssen sich Amputierte vor allem am Anfang auseinandersetzen. Aufgrund der geringeren Aktivität im Stumpf bildet sich die Muskulatur zurück mit der Folge, dass der Schaft zu groß wird. Der erwünschte Vollkontakt zwischen Schaft und Stumpf geht verloren, der Stumpf kann im Schaft „pumpen“. Letztlich muss ein neuer Schaft angepasst werden.

Aber auch eine Gewichtszunahme kann zu Passproblemen führen, weil der Schaft zu eng werden kann. Die Weichteile werden am Prothesenrand gestaucht, es kann zu Randwülsten und Randknoten kommen.

Achten Sie darauf, dass Sie Ihr Gewicht möglichst halten und größere Volumenschwankungen vermeiden.

Arterielle, venöse und lymphatische Abflussstörungen mit Ödembildung können ebenfalls auftreten. Kompressionsbandagen oder Stumpfstrümpfe, spezielle Stumpfgymnastik und ein gut sitzender Schaft mit Vollkontakt zum Stumpf helfen.

Die Haut des Stumpfes wird durch den Prothesenschaft besonders in Mitleidenschaft gezogen. Sie reagiert empfindlich, ist trocken und spröde. Hautkrankheiten, z.B. Kontaktallergien, Haarbalgentzündungen, Furunkel und Pilzerkrankungen, können immer wieder vorkommen.

Nehmen Sie Hauterkrankungen ernst und lassen Sie sie von einem Hautarzt behandeln. Besteht die Ursache in Passproblemen des Prothesenschaftes oder in einer Allergie auf bestimmte Materialien, müssen Sie den Orthopädietechniker aufsuchen, damit Abhilfe geschaffen werden kann.

Stumpfpflege

Neben der täglichen Reinigung der Prothese ist regelmäßige und gründliche Stumpfpflege das wirksamste Mittel gegen Hautprobleme, die durch die schwierigen hygienischen Verhältnisse im Schaft hervorgerufen werden. Vor allem übermäßiges Schwitzen im Schaft ist ein Nährboden für Keime und Pilze.

Der Stumpf muss daher jeden Abend gründlich mit einer milden, pH-neutralen Seife gewaschen werden. Dabei sollte vor allem den Hautfalten besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sich hier schneller Entzündungen bilden können. Nach der Reinigung wird der Stumpf mit einer feuchtigkeitsspendenden oder rückfettenden Salbe eingerieben. Im Sanitätshaus sind spezielle Pflegeprodukte erhältlich, die auf die Haut Amputierter zugeschnitten sind.

Quelle:eurocom – European Manufacturers Federation for Compression Therapy and Orthopaedic Devices
www.eurocom-info.de

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